2. 6. 2025
Článok
8 najčastejších chýb v dokumentácii fyzioterapeuta
Vedenie zdravotníckej dokumentácie patrí k tým menej populárnym častiam našej práce, ale čo si budeme hovoriť – bez nej to nejde. Keď ju navyše urobíte poriadne, ušetríte si veľa času a starostí do budúcnosti.
1. Neúplná alebo chýbajúca anamnéza
Bez dôkladnej anamnézy sa pracuje ťažko – a rovnako ťažko sa potom obhajuje postup terapie.
Časté chyby:
Chýba rozdelenie na osobnú, rodinnú, pracovnú, športovú a sociálnu anamnézu.
Nie je uvedené, kedy problémy začali a ako sa vyvíjali.
Zabúdame na popis predchádzajúcej liečby alebo výsledkov rehabilitácií.
2. Povrchný popis objektívneho nálezu
„Pacienta bolí“ alebo „je stuhnutý“? No… a kde? A ako veľmi? A pri čom?
Časté nedostatky:
Nejasný popis držania tela, rozsahu pohybov, svalového tónu, lokalizácie bolesti.
Chýbajúce merania (sila svalov, rozsahy pohybov, stabilita).
3. Nejasný alebo chýbajúci cieľ terapie
„Zlepšiť stav pacienta“? Fajn, ale čo to konkrétne znamená?
Cieľ by mal vychádzať z diagnózy a kineziologického rozboru.
Mal by byť konkrétny a prispôsobený konkrétnemu pacientovi.
Vzorový záznam zdravotnej dokumentácie pacienta
4. Povrchný popis vykonanej terapie
„Masáž“ alebo „cvičenie“ je trochu málo. Čo, kde, ako, prečo a s akým výsledkom?
Chýba popis konkrétnych techník, metód (PIR, TMT, Bobath…).
Nie sú spomenuté polohy, smery, intenzita, počet opakovaní.
Tip: Predstavte si, že zápis po vás číta niekto cudzí.
5. Chýbajúce subjektívne hodnotenie pacienta
Neopýtate sa pacienta, ako sa cíti? A ak áno, zapisujete si to?
Nezaznamenanie bolesti pred a po terapii.
Chýba popis reakcie pacienta – úľava, zhoršenie, subjektívne vnímanie.
6. Zastaralé alebo kopírované záznamy
Ctrl+C a Ctrl+V sú fajn skratky, ale rozhodne nie pri vedení dokumentácie.
Skopírovanie starého záznamu bez aktualizácie podľa aktuálneho stavu pacienta.
Zápisy nezodpovedajú reálnemu priebehu terapie.
Ako sa pracuje so šablónami vo Fyzione?
7. Absencia autoterapie alebo edukácie
Domáce úlohy pre pacientov nie sú trest, ale súčasť liečby.
Terapia končí bez odporúčaní domáceho cvičenia alebo režimových opatrení.
Neviete, čo pacient doma robí (alebo nerobí).
8. Formálne a gramatické chyby
Trochu retro problém, ale stále aktuálny:
Nečitateľný rukopis (v papierovej dokumentácii).
Pravopisné chyby alebo neprofesionálny jazyk.
Skratky bez vysvetlenia.
Záverom
Precízna dokumentácia nie je len byrokratická povinnosť. Je to aj vaša vizitka, záchranná brzda pri kontrolách a hlavne – nástroj, ktorý vás podrží, keď pôjde do tuhého.