2 cze 2025
Artykuł
8 najczęstszych błędów w dokumentacji fizjoterapeuty
Prowadzenie dokumentacji medycznej należy do mniej popularnych części naszej pracy, ale co tu dużo mówić – bez niej się nie obejdzie. Kiedy zrobisz to porządnie, oszczędzasz sobie mnóstwo czasu i zmartwień w przyszłości.
1. Niepełna lub brakująca anamneza
Bez porządnej anamnezy praca jest trudna – a równie trudno uzasadnia się postępowanie terapeutyczne.
Częste błędy:
Brak podziału na osobistą, rodzinną, zawodową, sportową i społeczną anamnezę.
Nie podano, kiedy problemy się zaczęły i jak się rozwijały.
Zapominamy o opisie poprzedniego leczenia lub wyników rehabilitacji.
2. Powierzchowny opis obiektywnych wyników
„Pacjent boli” lub „jest sztywny”? No… a gdzie? A jak bardzo? A przy czym?
Częste niedostatki:
Niejasny opis postawy ciała, zakresu ruchów, napięcia mięśniowego, lokalizacji bólu.
Brak pomiarów (siła mięśni, zakresy ruchów, stabilność).
3. Niejasny lub brakujący cel terapii
„Poprawić stan pacjenta”? Fajnie, ale co to dokładnie oznacza?
Cel powinien wynikać z diagnozy i analizy kinezyjologicznej.
Powinien być konkretny i dostosowany do konkretnego pacjenta.
4. Powierzchowny opis przeprowadzonej terapii
„Masaż” lub „ćwiczenia” to trochę mało. Co, gdzie, jak, dlaczego i z jakim wynikiem?
Brak opisu konkretnych technik, metod (PIR, TMT, Bobath…).
Nie wymieniono pozycji, kierunków, intensywności, liczby powtórzeń.
Tip: Wyobraź sobie, że zapis czyta ktoś obcy.
5. Brak subiektywnej oceny pacjenta
Nie pytasz pacjenta, jak się czuje? A jeśli tak, zapisujesz to?
Nieodnotowanie bólu przed i po terapii.
Brak opisu reakcji pacjenta – ulga, pogorszenie, subiektywne postrzeganie.
6. Przestarzałe lub skopiowane zapisy
Ctrl+C i Ctrl+V to fajne skróty, ale zdecydowanie nie przy prowadzeniu dokumentacji.
Skopiowanie starego zapisu bez aktualizacji według aktualnego stanu pacjenta.
Zapis nie odpowiada rzeczywistemu przebiegowi terapii.
7. Brak autoterapii lub edukacji
Zadania domowe dla pacjentów to nie kara, ale część leczenia.
Terapia kończy się bez zalecenia ćwiczeń domowych lub zaleceń dotyczących stylu życia.
Nie wiesz, co pacjent robi w domu (lub czego nie robi).
8. Błędy formalne i gramatyczne
Trochę retro problem, ale wciąż aktualny:
Niezrozumiały charakter pisma (w papierowej dokumentacji).
Błędy ortograficzne lub nieprofesjonalny język.
Skróty bez wyjaśnienia.
Na zakończenie
Precyzyjna dokumentacja to nie tylko biurokratyczny obowiązek. To także twoja wizytówka, hamulec bezpieczeństwa podczas kontroli i przede wszystkim – narzędzie, które cię wesprze, gdy sytuacja się skomplikuje.