2 cze 2025
Artykuł
8 najczęstszych błędów w dokumentacji fizjoterapeuty
Prowadzenie dokumentacji medycznej należy do mniej popularnych części naszej pracy, ale co tu dużo mówić – bez niej się nie obejdzie. Kiedy zrobisz to porządnie, oszczędzasz sobie mnóstwo czasu i zmartwień w przyszłości.
Niepełny lub brakujący wywiad (anamneza)
Bez rzetelnego wywiadu trudno pracować — i równie trudno później uzasadnić przebieg terapii.
Typowe błędy:
Brak podziału na wywiad osobisty, rodzinny, zawodowy, sportowy i społeczny.
Brak informacji, kiedy pojawiły się problemy i jak się rozwijały.
Pomijanie opisu wcześniejszego leczenia lub wyników rehabilitacji.
Powierzchowny opis stanu klinicznego
„Pacjent odczuwa ból” albo „jest sztywny”? No dobrze… ale gdzie? Jak bardzo? Przy jakiej aktywności?
Typowe niedociągnięcia:
Nieprecyzyjny opis postawy ciała, zakresu ruchu, napięcia mięśniowego, lokalizacji bólu.
Brak pomiarów (siła mięśni, zakresy ruchu, stabilność).
Niejasny lub brakujący cel terapii
„Poprawić stan pacjenta”? W porządku — ale co to konkretnie oznacza?
Dobrze sformułowany cel:
Powinien wynikać z diagnozy i analizy funkcjonalnej (kinezjologicznej).
Musi być konkretny i dostosowany do danego pacjenta.
Powierzchowny opis przeprowadzonej terapii
„Masaż” albo „ćwiczenia” to trochę za mało. Co dokładnie, gdzie, jak, dlaczego i z jakim efektem?
Czego często brakuje:
Opisu konkretnych technik i metod (np. PIR, TMT, Bobath…).
Informacji o pozycjach, kierunkach, intensywności, liczbie powtórzeń.
💡 Wskazówka: Wyobraź sobie, że Twój zapis czyta ktoś obcy.
Brak subiektywnej oceny pacjenta
Czy pytasz pacjenta, jak się czuje? A jeśli tak — czy to zapisujesz?
Typowe braki:
Brak informacji o bólu przed i po terapii.
Brak opisu reakcji pacjenta — ulga, pogorszenie, subiektywne odczucia.
Przestarzałe lub kopiowane wpisy
Ctrl+C i Ctrl+V to wygodne skróty — ale nie przy prowadzeniu dokumentacji.
Typowe błędy:
Skopiowanie starego wpisu bez aktualizacji zgodnie z bieżącym stanem pacjenta.
Zapisy nie odzwierciedlają rzeczywistego przebiegu terapii.
Jak pracować z szablonami w Fyzionie?
System Fyzion umożliwia tworzenie i edytowanie szablonów dokumentacji, które można dostosować do konkretnego typu terapii, pacjenta czy zespołu terapeutycznego. Dzięki temu:
Unikasz powtarzania tych samych błędów.
Ułatwiasz sobie codzienną pracę.
Zwiększasz przejrzystość i jakość dokumentacji.
7. Brak autoterapii lub edukacji
Domowe zadania dla pacjentów nie są karą, lecz częścią leczenia.
Terapia kończy się bez zalecenia domowego ćwiczenia lub działań dostosowawczych.
Nie wiesz, co pacjent robi w domu (lub czego nie robi).
8. Błędy formalne i gramatyczne
Trochę retro problem, ale nadal aktualny:
Nieczytelny charakter pisma (w dokumentacji papierowej).
Błędy ortograficzne lub nieprofesjonalny język.
Skróty bez wyjaśnienia.
Podsumowując
Precyzyjna dokumentacja to nie tylko biurokratyczny obowiązek. To również Twoja wizytówka, hamulec bezpieczeństwa podczas kontroli i przede wszystkim – narzędzie, które cię wesprze, gdy będzie ciężko.