2. 6. 2025
Článek
8 nejčastějších chyb v dokumentaci fyzioterapeuta
Vedení zdravotnické dokumentace patří k těm méně populárním částem naší práce, ale co si budeme povídat – bez ní to nejde. Když ji navíc uděláte pořádně, šetříte si spoustu času a starostí do budoucna.
1. Neúplná nebo chybějící anamnéza
Bez pořádné anamnézy se pracuje těžko – a stejně těžko se pak obhajuje postup terapie.
Časté chyby:
Chybí rozdělení na osobní, rodinnou, pracovní, sportovní a sociální anamnézu.
Není uvedeno, kdy problémy začaly a jak se vyvíjely.
Zapomínáme na popis předchozí léčby nebo výsledků rehabilitací.
2. Povrchní popis objektivního nálezu
„Pacient bolí“ nebo „je ztuhlý“? No… a kde? A jak moc? A při čem?
Časté nedostatky:
Nejasný popis držení těla, rozsahů pohybů, svalového tonu, lokalizace bolesti.
Chybějící měření (síla svalů, rozsahy pohybů, stabilita).
3. Nejasný nebo chybějící cíl terapie
„Zlepšit stav pacienta“? Fajn, ale co to konkrétně znamená?
Cíl by měl vycházet z diagnózy a kineziologického rozboru.
Měl by být konkrétní a přizpůsobený konkrétnímu pacientovi.
Vzorový záznam zdravotní dokumentace pacienta
4. Povrchní popis provedené terapie
„Masáž“ nebo „cvičení“ je trochu málo. Co, kde, jak, proč a s jakým výsledkem?
Chybí popis konkrétních technik, metod (PIR, TMT, Bobath…).
Nejsou zmíněné polohy, směry, intenzita, počet opakování.
Tip: Představte si, že zápis po vás čte někdo cizí.
5. Chybějící subjektivní hodnocení pacienta
Neptáte se pacienta, jak se cítí? A pokud ano, zapisujete si to?
Nezaznamenání bolesti před a po terapii.
Chybí popis reakce pacienta – úleva, zhoršení, subjektivní vnímání.
6. Zastaralé nebo kopírované záznamy
Ctrl+C a Ctrl+V jsou fajn zkratky, ale rozhodně ne při vedení dokumentace.
Zkopírování starého záznamu bez aktualizace podle aktuálního stavu pacienta.
Zápisy neodpovídají reálnému průběhu terapie.
Jak se pracuje se šablonami ve Fyzionu?
7. Absence autoterapie nebo edukace
Domácí úkoly pro pacienty nejsou trest, ale součást léčby.
Terapie končí bez doporučení domácího cvičení nebo režimových opatření.
Nevíte, co pacient doma dělá (nebo nedělá).
8. Formální a gramatické chyby
Trochu retro problém, ale pořád aktuální:
Nečitelný rukopis (v papírové dokumentaci).
Pravopisné chyby nebo neprofesionální jazyk.
Zkratky bez vysvětlení.
Závěrem
Precizní dokumentace není jen byrokratická povinnost. Je to i vaše vizitka, záchranná brzda při kontrolách a hlavně – nástroj, který vás podrží, když půjde do tuhého.